Vanwege bekostigingsproblemen met bepaalde geneesmiddelen is er een afbakeningsdiscussie rond dit onderwerp ontstaan. Buiten het ziekenhuis worden soms geneesmiddelen gebruikt waarvan zorgverzekeraars vinden dat ze niet via de extramurale geneesmiddelfinanciering moeten worden bekostigd maar dat ze ten laste van het ziekenhuisbudget zouden moeten komen. Ziekenhuizen zijn bereid deze geneesmiddelen te betalen als ze er maar voor gecompenseerd worden. Tegen deze achtergrond is een mogelijke oplossing voor de financieringsproblematiek om extramuraal afgeleverde geneesmiddelen te scheiden in specialistische en generalistische middelen. Door de specialistische geneesmiddelen medisch-inhoudelijk, beleidsmatig en financieel onder de reikwijdte van het ziekenhuis te brengen kan de continuïteit in behandeling door de medisch specialist ook worden doorgetrokken naar de farmacotherapie, ongeacht waar de patiënt zich bevindt (intramuraal of extramuraal). Voor generalistische middelen zou de medisch-inhoudelijke, beleidsmatige en financiële praktijk niet anders zijn dan in de huidige situatie.
Deze oplossing impliceert een eenmalige overheveling van een deel van het budget van extramurale farmaceutische hulp naar het ziekenhuisbudget. Dit is voor zorgverzekeraars bespreekbaar, echter, men wil wel eerst weten om welke geneesmiddelen het gaat (Steenhoek, 2003). Dit rapport heeft getracht die vraag te beantwoorden. Daartoe werd voor alle in 2004 extramuraal afgeleverde geneesmiddelen beoordeeld of ze specialistisch dan wel generalistisch zijn. Een specialistisch geneesmiddel werd daarbij gedefinieerd als een geneesmiddel waarvan de geregistreerde klinische gegevens duiden op toepassing in het kader van specialistische diagnostiek, therapie en/of specialistische preventie. Of dit het geval was, werd beoordeeld aan de hand van de volgende zes criteria:
1) Is het geneesmiddel geregistreerd?
2) Is de geregistreerde indicatie onderdeel van een medisch specialistisch gebied?
3) Is toepassing door een specialist aangewezen?
4) Gaat gebruik van het geneesmiddel samen met gebruik van specialistische apparatuur?
5) Gaat gebruik van het geneesmiddel noodzakelijkerwijs samen met medisch toezicht door een specialist op de respons van een geneesmiddel om bijwerkingen of effectiviteit te monitoren?
6) Is het geregistreerde geneesmiddel onderdeel van een specialistische behandeling?
In het totaal werden 1237 geneesmiddelen geclassificeerd, waarvan er 380 in de categorie specialistische geneesmiddelen werden geplaatst. 789 geneesmiddelen waren generalistisch en voor 68 was de classificatie niet eenduidig te maken met behulp van de gegevens uit de registratieteksten. Deze classificatie kwam soms geforceerd tot stand. Dat komt omdat er in de beoordeling van een geneesmiddel op grond van de zes genoemde criteria nog ruimte is voor interpretatie van de kant van de onderzoekers.
Het onderscheid in specialistische en generalistische geneesmiddelen biedt handvatten om het afbakeningsdebat rondom de financiering van enkele specialistische geneesmiddelen op te lossen. Gelet op voornoemde onzekerheid rondom de classificatie van sommige geneesmiddelen is voorzichtigheid evenwel geboden bij de interpretatie en het gebruik van de classificatie. Bovendien moet men zich realiseren dat wijziging van de financiering van specialistische geneesmiddelen bepaalde economische prikkels geeft. Het is bijvoorbeeld aannemelijk dat ziekenhuizen ook meer controle willen over het voorschrijfgedrag wanneer zij budgettair verantwoordelijk zijn voor bepaalde geneesmiddelen. Het is denkbaar dat dit een negatief effect heeft op kwaliteit en doelmatigheid van zorg, bijvoorbeeld doordat het streven naar extra- en transmuralisering erdoor geremd kan worden.
Het beoogd gebruik van deze indeling als basis voor wijziging van de financieringssystematiek is uniek voor Nederland. Zover bekend wordt in andere landen wel onderscheid gemaakt tussen intramurale en extramurale middelen, maar niet tussen specialistische en generalistische. Het is dan ook niet mogelijk te leren van ervaringen in andere landen op dit gebied. Tegen die achtergrond wordt aanbevolen om in een uitvoeringstoets de precieze effecten van wijziging in de financiering van specialistische geneesmiddelen te bestuderen. Dit dient mede te gebeuren vanuit het perspectief van kwaliteit en doelmatigheid van zorg, om na te gaan onder welke voorwaarden een wijziging van de financiering wenselijk is.